FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

pn. "Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości"

Imię i nazwisko / nazwa podmiotu
Adres zamieszkania
Data urodzenia
Adres poczty elektronicznej
Telefon kontaktowy
Mam ukończone 30 lat (wstawić x)	Tak Nie
Płeć (wstawić x)	Kobieta Mężczyzna

Skan karty zgłoszeniowej wraz z oświadczeniem należy przesłać na adres: biuro@partnerstwowrozwoju.pl lub oryginał przesłać tradycyjna pocztą, lub dostarczyć osobiście do biura LGD Wolin, ul. Zamkowa 24.

Osoba do kontaktu: Marzena Mróz tel. 603 614 261, 607 221 889, e-mail: koordynator@partnerstwowrozwoju.pl.

Należę do grupy docelowej :

osoba fizyczna, która pozyskała środki finansowe na założenie lub rozwój działalności;

usługodawca/właściciel gospodarstwa;

członek spółdzielni socjalnych;

przedstawiciel stowarzyszenia prowadzącego działalność w sferze lokalnej przedsiębiorczości w

oparciu o produkt lokalny regionu (stowarzyszenia rozwoju wsi);

właściciel gospodarstwa rolnego zajmującego się kulinarnym produktem lokalnym;

przedsiębiorca lokalny;

przedstawiciel Lokalnej Grupy Działania Województwa Zachodniopomorskiego

Zgłaszam z własnej inicjatywy udział w projekcie

pn. Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości" w zakresie:

w Targach AGRO POMERANIA 2019 (07.09.2019 r.) zaznaczyć tak nie

w wyjeździe studyjnym do Szwecji (maj 2020 r.) zaznaczyć tak nie

w szkoleniu dla przedsiębiorców (marzec 2020 r.) zaznaczyć tak nie

krótkie uzasadnienie chęci udziału ( max. 10 zdań):

Oświadczam, że:

Dobrowolnie deklaruję swój udział w zaproponowanych mi zakresach wsparcia, jw.

Zobowiązuję się do powiadomienia Lokalną Grupę Działania „Partnerstwo w rozwoju” ul. Zamkowa 24, 72-510 Wolin z odpowiednim wyprzedzeniem min. 10 dniowym o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie;

Zostałem/łam poinformowany/na, iż projekt współfinansowany jest w ramach działania 19. Wsparcie dla Rozwoju Lokalnego w ramach inicjatywy LEADER, poddziałanie 19.3 Przygotowanie i realizacja działań w zakresie współpracy z lokalną grupą działania PROW 2014-2020.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Lokalną Grupę Działania „Partnerstwo w rozwoju” moich danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym w celu rekrutacji do projektu pn. „Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości" oraz jego realizacji w przypadku zakwalifikowania mnie do uczestnictwa w projekcie, w tym przeprowadzenia obowiązkowych działań sprawozdawczo-rozliczeniowych z wykonania projektu.

W przypadku zakwalifikowania mnie do projektu wyrażam zgodę na nieodpłatne upublicznienie mojego imienia i nazwiska oraz wizerunku na stronach internetowych podmiotów realizujących projekt oraz w informacjach prasowych przesyłanych do mediów wyłącznie w celach informacyjno-promocyjnych dotyczących realizacji projektu „Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości".

Zapoznałem się z zamieszczoną poniżej klauzulą informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych, a przede wszystkim zostałem poinformowany, że podanie ww. danych oraz wyrażenie zgód jest dobrowolne. Jednakże nie podanie danych oraz nie wyrażenie zgody zawartej w pkt 5 uniemożliwia wzięcie udziału w projekcie. Zgoda na przetwarzanie danych może być odwołana w każdym czasie, przy czym pozostanie ona bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem.

……………………… ………………………..

Data Podpis uczestnika

Klauzula informacyjna dotycząca ochrony danych osobowych:

Informujemy, że:

Administratorem Państwa danych osobowych jest: Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Partnerstwo w rozwoju”, ul. Zamkowa 24, 72-510 Wolin, e-mail: biuro@partnerstwowrozwoju.pl, tel. 603 614 261.

Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, e-mail: biuro@partnerstwowrozwoju.pl.

Dane osobowe zebrane przez administratora za pomocą formularzy zgłoszeniowych do realizowanej operacji będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do operacji pt. „Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości" oraz jej realizacji, w tym wykonania obowiązków sprawozdawczych wynikających z PROW 2014-2020 oraz wykonywania działań informacyjno-promocyjnych.

Podanie danych jest dobrowolne, jednakże bez ich podania nie będzie możliwy udział w projekcie pn. Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości.

Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia RODO). Osobom, których dane są przetwarzane przysługuje prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa, np. w celu kontroli realizacji projektu dane mogą zostać przekazane Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Zachodniopomorskiego. Dane w niezbędnym zakresie i tylko w celu realizacji projektu mogą zostać przekazane podmiotom współorganizującym wykonanie operacji pt. „Polsko-Szwedzkie Dni Przedsiębiorczości", np., Lokalnej Grupie Działania –„Powiatu Świdwińskiego”, firmie transportowej organizującej wyjazd studyjny do Szwecji, organizatorowi targów AGRO POMERANIA 2019 czy firmom prowadzącym szkolenia.

Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie w jakim na organizatorze będzie ciążył obowiązek sprawozdawczy związany z rozliczeniem środków wydatkowanych z Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020.

Osoby, których dane są przetwarzane mają prawo:

dostępu do danych osobowych;

do żądania sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

do przenoszenia danych,

wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Administrator nie podejmuje automatycznych decyzji w oparciu o profilowanie.